فرم پذیرش

    نام :

    نام خانوادگي :

    سن :

    ايميل :

    موبايل :

    کشور :

    شهر :

    آدرس :

    شماره پاسپورت :

    تاريخ صدور پاسپورت:

    تاريخ اعتبار پاسپورت:

    نوع عمل درخواستي :

    چانچه در خصوص نوع عمل درخواستي و يا اطلاعات فوق الذکر نياز به توضيحات خاصي مي باشد

    ارسال تصویر یا فایل :

    خدمات گردشگري مورد درخواست :

    هتل:

    تعداد اتاق :

    تعداد تخت در هر اتاق :

    خدمات نقل و انتقال :

    ماه پيشنهادي مسافرت :

    ماه میلادی :

    از تاریخ :

    تاتاریخ :

    نحوه پرداخت :

    توجه :

    1-باقيمانده مبلغ پکيج يک روز قبل از بستري شدن بيمار در بيمارستان مي بايستي به حساب شرکت واريز گردد.
    2- هزينه هاي تمام شده و اعلام شده ما دقيقا مطابق روزهاي متداول بستري و اقامت که در پکيج قيد شده است خواهد بود . بديهي است در صورت افزايش روزهاي بستري و يا اقامت مابه التفاوت دريافت خواهد گرديد.

    صحت اطلاعات تکميل شده را تاييد نموده و قبول دارم